应该了解的基本医疗保险知识

应该了解的基本医疗保险知识

公司医保站

1.参加基本医疗保险的个人应该缴多少钱？

职工缴费率为上年度职工本人工资收入的2%,由用人单位代扣代缴。参保职工实发工资低于其档案工资的，缴费工资基数按档案工资计算。职工个人缴费工资低于统筹地区上年度职工平均工资60%的，以60%为缴费基数；高于300%以上部分不作缴费基数。参保职工无法确定本人工资的，其本人缴费工资以其所属的统筹地区上年度职工平均工资为缴费基数。

2.参保人员个人账户基金是如何构成的？

个人账户基金主要由两部分资金构成：

一是职工个人按照本人上年度工资收入的2%缴纳的医疗保险费全部计入个人账户。

二是用人单位缴纳的基本医疗保险费（用人单位按本单位在职职工上年度月平均工资总额的6%缴纳基本医疗保险费），根据职工年龄等因素，按照一定比例划入个人账户的部分。按照下例标准计入个人账户：

45岁以下的按本人上年度工资总额的0.7%划入；45周岁到退休前的按本人上年度工资总额的1.3%划入;退休人员按缴费单位上年度职工年平均工资总额的3.5%划入，但本人退休费高于缴纳单位上年度职工年平均工资总额的，按本人上年度退休费的3.5%划入个人账户。

3.现阶段我公司每月应交市医保多少医保金和生育保险金？

基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月共同缴纳。用人单位按本单位在职职工上年度月平均工资总额的6%缴纳基本医疗保险费，职工个人按本人上年度平均工资的2%缴纳基本医疗保险费。2008年度我公司平均工资为3139.56元，按公司3月份在职人数2819人来算，公司应缴纳53万多，而在职职工个人应缴纳18万左右，划入个人账户的金额为46万左右。生育保险全部由用人单位缴纳，生育保险费的数额为本单位职工工资总额乘以0.9%。我公司每月缴纳的生育保险费为8万元左右。不难看出，缴纳费用的多少与公司上年度在职职工的平均工资总额有直接关联。在一个医保年度内（4月1日至来年的3月31日），每月缴纳的医保费用与在职职工的人数有关系，只要人数变动的不大，一般数字是相差不大的。

4.郴州市医保的大病互助是如何交费和享受待遇的？

按每人每年80元缴纳，其中：由职工个人（包括退休人员）缴纳40元，用人单位为每个职工（包括退休人员）缴纳40元。参保职工当年住院费用超过基本医疗统筹基金最高支付限额（郴州市现在是36000元）以上部分至18万元以下的医疗费用，支付比例为：个人负担6%，大病医疗互助费负担94%。

5.对于退休人员基本医疗政策有哪些照顾？

基本医疗保险对退休人员是有政策照顾的，归纳起来有一“高”一“低”一“免”。“高”：退休人员个人账户计入金额的比例要高于在职职工;“低”：退休人员在住院医疗费用进入由统筹基金和个人共同支付段时，其自付比例要低于同档次的在职职工;“免”：退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。郴州市退休职工个人账户中的资金为缴费单位上年度平均工资的3.5%左右。如果退休职工的退休费高于缴费单位上年度职工年平均工资则按本人上年度退休费的3.5%左右划入个人账户。退休人员住院医疗费用进入由统筹基金和个人共同支付段时，其中自付比例为同档次在职职工的60%左右。

6.什么是定点医疗机构？

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构（以下简称“定点医疗机构”），是指通过劳动和社会保障行政部门资格审查合格，颁发定点医疗资格证，并与医疗保险经办机构签订合同，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务并承担相应责任的医疗机构。

定点医疗机构按照分级管理的原则，三级医疗机构、省直管单位医疗机构的资格由湖南省劳动和社会保障厅医疗保险处认定，二级及以下的医疗机构的资格由统筹地区劳动保障行政部门认定，并报湖南省劳动和社会保障厅备案。我市大部分医院和药店都是市医保的定点医疗机构。

7.哪些医疗费用统筹基金不予支付？

参保人员属下列情形之一的，基本医疗保险统筹基金不予支付费用。

(1)参保人员不在参保单位选定的定点医疗机构就诊的（不包括留观抢救的）；

(2)未经批准而擅自转院的（郴州市内不存在转院，指郴州转省级医院或省级转省外）；

(3)因医疗事故、交通事故而发生的医疗费用；

(4)违法犯罪、自杀、自残等发生的医疗费用；

(5)基本医疗保险诊疗项目和药品目录规定不应由统筹基金支付的费用。

8.参保人如何门诊就医或购药

（1）、参保人员持《医疗保险手册》、IC卡、病历本到定点医疗机构挂号、就医。

（2）、参保人员到门诊专科医师就诊后，持处方到定点医疗机构门诊或定点零售药店刷卡或缴现金购药。

9.参保人如何办理住院医疗

（1）、门诊就医后，符合住院条件者，门诊专科医师将开具住院证。

（2）、参保人员持住院证、本人《医疗保险手册》、医疗保险IC卡到定点医院住院收费处或医保科（办）办理医疗保险住院手续。证件材料不全的，应在住院3日内补办确认手续。

（3）、出院时，按照有关规定缴纳应由个人自负的医疗费用

。

10.因公出差和探亲旅游人员的就医管理

参保人员在因公出差和探亲旅游期间因突发性疾病的医疗救助，实行就近抢救的原则。参保人应在三天内通过所在单位与市医保处取得联系，进行登记、备案，并在病情稳定后及时转回郴州继续治疗。

11.异地安置人员的就医管理

异地安置人员按照就近救治的原则，选择3家安置地的医疗保险定点医院作为住院的医院，并填报《郴州市参保人员异地安置（工作）情况登记表》，每年4月份由所在单位统一申报，异地安置最低期限为一年，未满一年不变更异地安置情况。需要住院治疗时，请在入院之日5日内（节假日顺延）电话向医管科传真病情介绍报备。已办理异地安置的参保人员，其医保IC卡在郴州及安置地均无法使用。卡内个人账户资金由单位经办人统一于每年3月份在郴州市医保处业务综合科提现。异地安置现在郴州市只针对退休异地居住人员，我公司外派人员和长期居住在郴州市辖区外（不包括各县市）的在职职工其住院管理参照探亲的住院管理。

12.公司医保发展简要

2002年9月公司出台《关于柿竹园有色金属有限责任公司职工基本医疗保险实施细则的通知》及《关于湖南柿竹园有色金属有限责任公司职工基本医疗保险若干补充规定的通知》，于2002年10月组建柿竹园有色金属有限责任公司医保站，实行企业内部职工基本医疗保险内部统筹，由企业自行统一学习、培训专业人员管理，运作模式一切参照城镇职工基本医疗保险实施规定操作，医保基金由企业及个人相应承担。这种内部管理的模式，随着社会的发展，基金规模小、抗风险能力弱、保障能力差的问题日渐突出，特别是个人账户的报账难和不方便的问题日益显现，按照国家医疗保险政策规定，经过医保站工作人员3个月时间的筹备和努力，2010年元月1日起，顺利移转郴州市医疗保险机构管理。

13.医保纳入市医保后我公司医保方面的工作

 (1)每个月必须10日前到市医保申报当月人员异动（死亡、新招、调走、调入、退休等），打印缴费单，交财务部按时缴纳医保金和生育保险金。按时缴纳一年一度的大病互助金。

(2)落实每月个人医保金缴纳情况，对不能按时缴纳个人部分的，及时通知督促催缴，不缴纳的停保。

(3)新参保人员制作医保手册和IC卡，在职转退休人员换医保手册（蓝色本本换红色本本）。

(4)转诊转治、异地就医、异地安置、因公出差和探亲旅游的住院医疗费用按时到市医保报销并发放到职工手中。

(5)特殊病种一个季度收集申报资料一次，第一个月的20日前送市医保医疗管理科登记备审，第二个月的10-20日领取审批结果。

(6)异地安置每年4月份统一申报，发放表格填写、收集。异地安置人员不在异地居住时，及时为其办理异地注销手续。异地安置人员卡内个人账户资金每年的3月份统一在市医保业务综合科提现，并发放到职工手中。

(7)一年一度的基数申报和稽核工作（每年的3月份）。

(8)转诊、外伤、补办医保手册、IC卡出具相关证明。

(9)随时为职工提供医保方面的咨询工作。做好医保知识相关的宣传工作。

(10)旧工伤、职业病、老干、建国前参加工作享受老干待遇人员的医保费用报销。

(11)生育保险因为与计生工作联系较多，交由公司工会女工委管理。待遇享受由生育保险专干执行。缴费与基本医疗保险是捆绑的，由人事部医保专干落实。

14.医保纳入市医保的利与弊

国家政策的需要。交予市医保处管理没有选择的余地。

利：

(1)门诊和住院报账直接就与定点医疗机构结算，方便快捷。免去了以前报账需要相关资料和排队的烦恼。

(2)市医保能有效控制医院的费用，督促医院为病人节约。而我公司内部医保却很难做到这一点。因为公司医保站毕竟不是医院的上级机构，而市医保处却是管理医院的上级机构。

(3)国家发展的趋势，对职工医院的成长有利。让职工医院与社会发展同步。

(4)让矛盾外部化。内部管理，职工很容易感情用事，不能报的、超标的他都希望公司网开一面，动不动就撒赖。执行起来很多阻力。

弊：

(1)发展时间短暂，未能全省甚至全国联网。异地居住人员住院报账程序繁琐、不方便，而且费用在同等条件下自己负担的要高。

(2)郴州市辖区内有些县市定点药店和医院太少，致使参保人看病不方便。

(3)生育保险费用高。一年的生育保险费，我公司差不多要向市医保缴纳100万左右(一个月8万元左右),但一个月恐怕搞不回2万元。具体数字现在未能统计，但过了半年后就可统计出来了。生育保险统筹层次与基本医疗保险保持一致，即参加基本医疗保险的职工全部纳入所属统筹地区生育保险社会统筹范围。我公司未生育女职工少，而且本来女职工就少，因此，生育保险肯定要吃点亏，但国家政策要求如此缴纳，这是不能改变的。